فرم درخواست تشکیل لژیون در نمایندگی های کنگره ۶۰

Header Image

درج اطلاعات کمک راهنمایان کنگره ۶۰
لطفا فرم زیر را به دقت بررسی و اطلاعات درخواستی را وارد نمایید
هر گونه اشتباه در ارسال فرم موجب باطل شدن ثبت نام شما می گردد.

مشخصات
فردی
نام: * نام خانوادگی: *
مسافر آقا مسافر خانم همسفر آقا همسفر خانم
نام پدر: * میزان تحصیلات:
کد ملی: * رشته تحصیلی:
تاریخ تولد: * تاریخ پیمان کمک راهنمایی: *
وضعیت شغلی: شاغل بیکار وضعیت تاهل: مجرد متاهل
خواهشمند است عکس پرسنلی به صورت اسکن شده
و یا با دوربین موبایل از چهره خود تهیه و در قسمت پایین بارگزاری نمایید.
بارگزاری عکس پرسنلی: *
آدرس محل سکونت: *
آدرس محل کار:
تلفن همراه: * شماره کارت عضویت کنگره: *

وضعیت درمان

نام راهنما: * نمایندگی قبولی: *
مدت سفر اول: آنتی ایکس مصرفی:
نمایندگی رهایی: * تاریخ رهایی: *
وضعیت سیگار غیر سیگاری درحال سفر رها شده نام راهنمای سیگار :
<< نمایندگی های پیشنهادی شما برای تشکیل لژیون >>
در صورتی که نمایندگی ها ی پیشنهادی شما کمتر از ۵ گزینه باشد٬ انتخاب نمایندگی برای تشکیل لژیون
بنابر صلاحدید دفتر راهنمایان و کمک راهنمایان انجام خواهد پذیرفت.

توضیحات

* کلیه اطلاعات بالا مورد تایید می باشد.