فرم درخواست تشکیل لژیون در نمایندگی های کنگره ۶۰
جمعیت احیای انسانی کنگره ۶۰
پورتال ثبت نام
درج اطلاعات کمک راهنمایان کنگره ۶۰
|
||||
| مشخصات فردی |
نام: | * | نام خانوادگی: | * |
| مسافر آقا مسافر خانم همسفر آقا همسفر خانم | ||||
| نام پدر: | * | میزان تحصیلات: | ||
| کد ملی: | * | رشته تحصیلی: | ||
| تاریخ تولد: | * | تاریخ پیمان کمک راهنمایی: | * | |
| وضعیت شغلی: | شاغل بیکار | وضعیت تاهل: | مجرد متاهل | |
|
خواهشمند است عکس پرسنلی به صورت اسکن شده و یا با دوربین موبایل از چهره خود تهیه و در قسمت پایین بارگزاری نمایید. |
||||
| بارگزاری عکس پرسنلی: | * | |||
| آدرس محل سکونت: | * | |||
| آدرس محل کار: | ||||
| تلفن همراه: | * | شماره کارت عضویت کنگره: | * | |
وضعیت درمان |
نام راهنما: | * | نمایندگی قبولی: | * |
| مدت سفر اول: | آنتی ایکس مصرفی: | |||
| نمایندگی رهایی: | * | تاریخ رهایی: * | ||
| وضعیت سیگار | غیر سیگاری درحال سفر رها شده | نام راهنمای سیگار : | ||
|
<< نمایندگی های پیشنهادی شما برای تشکیل لژیون >> در صورتی که نمایندگی ها ی پیشنهادی شما کمتر از ۵ گزینه باشد٬ انتخاب نمایندگی برای تشکیل لژیون بنابر صلاحدید دفتر راهنمایان و کمک راهنمایان انجام خواهد پذیرفت. |
||||
توضیحات |
|
|||
* کلیه اطلاعات بالا مورد تایید می باشد. |
||||